Sécurité des examens d’imagerie : scanner (TDM), IRM et échographie — risques et précautions à connaître

La plupart des examens d’imagerie médicale sont sûrs lorsqu’ils sont réalisés pour une bonne raison et avec les précautions nécessaires. La principale différence entre eux tient au type d’énergie utilisé : le scanner repose sur des rayonnements ionisants, l’IRM sur des champs magnétiques puissants et des ondes radio, et l’échographie sur des ondes sonores. Pour une vue d’ensemble du choix entre les différents examens et ce que les patients peuvent attendre, consultez Examens et traitements expliqués aux patients.

Les patients se posent généralement des questions pratiques : quel est le niveau de risque, qui doit faire l’objet de précautions particulières, et comment les médecins décident si un examen est justifié. Cet article explique le profil de sécurité des examens d’imagerie les plus courants, les situations dans lesquelles les risques revêtent davantage d’importance, et comment ils sont réduits dans la pratique quotidienne.

Les scanners sont-ils sûrs et quels sont les risques liés aux rayonnements ?

Les scanners sont largement utilisés et peuvent s’avérer très utiles aussi bien en situation d’urgence qu’en dehors de l’urgence. Ils fournissent des images détaillées en coupe et permettent souvent d’évaluer des problèmes tels qu’une suspicion d’accident vasculaire cérébral, un traumatisme grave, une appendicite, des calculs rénaux, une maladie pulmonaire, le bilan d’extension d’un cancer ou une hémorragie interne.

La principale question de sécurité avec le scanner concerne l’exposition aux rayonnements ionisants. Contrairement à l’IRM et à l’échographie, le scanner utilise des rayons X. La dose délivrée par un seul examen reste généralement faible à modérée, mais elle est plus élevée que celle d’une radiographie standard.

Ce que signifie vraiment le risque lié aux rayonnements

Le problème n’est pas qu’un scanner provoque un dommage immédiat chez la plupart des personnes. Il s’agit d’une légère augmentation du risque de cancer au cours de la vie, particulièrement si les examens sont répétés au fil du temps ou si l’exposition survient à un jeune âge. Ce risque dépend de plusieurs facteurs :

• la région du corps examinée
• les paramètres techniques et la méthode utilisée
• l’âge — les enfants et les jeunes adultes sont généralement plus sensibles
• le nombre d’examens déjà réalisés

Par exemple, un scanner cérébral expose généralement moins qu’un scanner de l’abdomen et du bassin. Un patient souffrant de calculs rénaux récidivants ou d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin peut accumuler une exposition plus importante au fil des années qu’une personne ayant eu un seul scanner d’urgence après un accident.

Quand le bénéfice dépasse le risque

Dans de nombreuses situations, le bénéfice du scanner l’emporte clairement sur le risque lié aux rayonnements. C’est particulièrement vrai lorsqu’une réponse rapide et fiable est nécessaire, par exemple pour :

• rechercher un saignement après un traumatisme crânien
• détecter un caillot sanguin dans les poumons
• évaluer une douleur abdominale sévère
• guider le diagnostic d’un cancer ou les décisions thérapeutiques urgentes

Dans ces situations, ne pas diagnostiquer une affection grave peut s’avérer bien plus dangereux que l’exposition elle-même. Pour en savoir plus sur les différences entre scanner et IRM selon les situations, vous pouvez consulter les principales différences entre le scanner et l’IRM.

Considérations particulières concernant le produit de contraste

Certains scanners utilisent un produit de contraste, souvent à base d’iode, pour mieux visualiser les vaisseaux sanguins et les organes. Cela n’augmente pas le risque lié aux rayonnements, mais soulève d’autres enjeux de sécurité. Un petit nombre de patients peuvent présenter une réaction d’hypersensibilité, et le produit de contraste nécessite une attention particulière en cas d’insuffisance rénale significative.

C’est pourquoi l’équipe peut vous demander si vous avez déjà eu une réaction à un produit de contraste, si vous souffrez d’asthme ou d’une maladie rénale, si vous prenez un traitement du diabète comme la metformine, et quels sont vos derniers résultats de prise de sang.

L’IRM est-elle sûre pour tous les patients ?

L’IRM n’utilise pas de rayonnements ionisants. Elle ne présente donc pas le même risque de cancer lié aux rayonnements que le scanner. Elle est souvent utilisée pour explorer le cerveau, la moelle épinière, les articulations, les muscles, le foie, le bassin et certaines affections cardiaques, particulièrement lorsqu’une imagerie détaillée des tissus mous est nécessaire.

Cependant, l’IRM n’est pas automatiquement sans risque pour tous les patients, car elle utilise un champ magnétique extrêmement puissant.

Qui peut nécessiter un bilan de sécurité avant une IRM

La principale préoccupation concerne la présence dans ou sur le corps de dispositifs métalliques ou électroniques susceptibles de se déplacer, de chauffer, de mal fonctionner ou de gêner la qualité des images. Les exemples importants incluent :

• certains pacemakers ou défibrillateurs implantables
• certains anciens clips d’anévrisme
• des implants cochléaires
• certains neurostimulateurs ou pompes à perfusion
• des fragments métalliques, particulièrement dans l’œil

De nombreux implants modernes sont compatibles avec l’IRM sous certaines conditions plutôt que totalement contre-indiqués, ce qui signifie qu’une IRM peut rester possible sous des modalités précises, par exemple avec certains réglages de l’appareil ou certaines positions. C’est pourquoi un bilan de sécurité détaillé est essentiel avant l’examen.

Difficultés fréquentes pendant l’examen

Même lorsque l’IRM est médicalement sûre, l’examen peut être éprouvant pour certains patients. L’appareil est bruyant, l’espace est étroit, et il faut souvent rester immobile pendant 15 à 45 minutes ou plus, selon l’examen. La claustrophobie, l’inconfort en position allongée et l’impossibilité de rester immobile peuvent parfois compromettre la qualité de l’examen.

Dans certains cas, une protection auditive, une meilleure communication, une légère sédation ou un appareil d’IRM ouvert peuvent aider. Les jeunes enfants et certains adultes souffrant d’anxiété sévère ou de troubles du mouvement peuvent nécessiter une sédation ou une anesthésie.

Qu’en est-il des agents de contraste en IRM ?

Certains examens d’IRM utilisent des agents de contraste à base de gadolinium. Ils sont généralement bien tolérés, mais ne sont pas dénués de risques. Ils permettent d’évaluer une inflammation, des tumeurs, des vaisseaux sanguins ou une activité pathologique dans les tissus.

Une prudence particulière s’impose chez les personnes souffrant d’insuffisance rénale sévère en raison d’une complication rare mais grave appelée fibrose systémique néphrogénique. Des réactions allergiques peuvent survenir, bien qu’elles soient moins fréquentes qu’avec certains produits de contraste utilisés au scanner.

Les examens échographiques sont-ils sûrs ?

L’échographie est généralement considérée comme la plus sûre des méthodes d’imagerie courant, car elle utilise des ondes sonores plutôt que des rayonnements ionisants. Elle est largement utilisée pendant la grossesse, pour l’imagerie abdominale, les examens pelviens, l’évaluation vasculaire et l’exploration des tissus mous comme la thyroïde, les testicules, le sein ou les muscles.

Chez la plupart des patients, l’échographie n’a pas d’effet nocif démontré lorsqu’elle est utilisée correctement par des professionnels formés et pour une indication médicale justifiée.

Pourquoi l’échographie est souvent privilégiée

L’échographie est souvent le premier examen choisi pour une exploration rapide sans exposition aux rayonnements. Par exemple :

• rechercher des calculs biliaires chez une personne ayant une douleur de l’hypochondre droit
• examiner les organes pelviens en cas de saignements anormaux
• dépister une thrombose veineuse profonde chez une personne ayant une jambe gonflée
• surveiller la croissance et la position du fœtus pendant la grossesse

Elle peut également être facilement répétée, ce qui la rend utile pour le suivi.

Ses limites ont généralement plus de poids que ses risques

Avec l’échographie, le problème principal n’est généralement pas la sécurité, mais la précision dans certaines situations. La qualité des images peut être limitée par la morphologie du patient, les gaz intestinaux, la profondeur de l’organe ou l’expérience de l’opérateur. Par exemple, l’échographie peut être excellente pour détecter des calculs dans la vésicule biliaire, mais moins fiable que le scanner ou l’IRM pour certaines structures abdominales profondes ou des lésions internes complexes.

En d’autres termes, une échographie normale ou peu concluante n’exclut pas toujours une maladie. Un autre examen d’imagerie peut être nécessaire si les symptômes restent préoccupants.

Quand les risques de l’imagerie peuvent l’emporter sur les bénéfices

L’imagerie est particulièrement pertinente lorsque son résultat est susceptible de modifier le diagnostic, la surveillance ou le traitement. Les risques peuvent l’emporter sur les bénéfices lorsqu’un examen a peu de chances de fournir des informations utiles, lorsqu’existe une alternative plus sûre, ou lorsque le risque individuel est exceptionnellement élevé.

Exemples de situations où les médecins peuvent reconsidérer le choix de l’examen

• répéter trop fréquemment des scanners pour une affection qui pourrait être suivie par échographie ou IRM
• utiliser un produit de contraste alors que la fonction rénale est nettement altérée et que le bénéfice attendu est limité
• prescrire une IRM chez un patient porteur d’un implant dont la compatibilité avec l’IRM n’a pas encore été confirmée
• réaliser une imagerie pour des symptômes légers alors qu’une surveillance clinique ou un réexamen ultérieur serait plus approprié

Enfants et grossesse

Les enfants sont plus sensibles aux rayonnements que les adultes, c’est pourquoi le scanner est utilisé avec plus de prudence et généralement seulement lorsqu’il est clairement justifié. L’échographie et l’IRM sont souvent préférées lorsqu’elles peuvent répondre à la même question.

Pendant la grossesse, le choix de l’examen dépend du problème clinique et du stade de la grossesse. L’échographie est souvent utilisée d’abord. L’IRM peut également être appropriée dans certains cas. Le scanner peut néanmoins rester nécessaire en situation d’urgence, par exemple en cas de traumatisme majeur ou de suspicion d’embolie pulmonaire, si le bénéfice diagnostique attendu est important pour la santé de la mère et de son enfant.

Imagerie répétée et découvertes fortuites

Un autre enjeu concerne non seulement le risque physique, mais aussi celui des examens excessifs. Les examens répétés peuvent mener à des découvertes fortuites, c’est-à-dire à des anomalies sans lien avec les symptômes et qui ne causeraient peut-être jamais de problème. Ces constatations peuvent parfois entraîner des examens supplémentaires, de l’anxiété et des gestes qui n’auraient peut-être pas été nécessaires.

Comment les médecins réduisent les risques en imagerie médicale

La réduction des risques commence avant même la programmation de l’examen. Le médecin considère généralement la question clinique, le degré d’urgence, l’âge du patient, une possible grossesse, la fonction rénale, les examens d’imagerie antérieurs et la possibilité qu’un autre examen apporte la réponse avec moins de risques.

Comment les rayonnements et autres risques sont réduits

• choisir une échographie ou une IRM à la place d’un scanner lorsque c’est approprié
• utiliser la dose de rayonnement la plus faible possible tout en gardant des images interprétables
• limiter l’exploration à la région du corps à évaluer
• éviter les examens redondants lorsque des images récentes sont déjà disponibles
• vérifier la fonction rénale avant certains examens avec produit de contraste lorsque pertinent
• rechercher soigneusement les implants, les expositions à des métaux et les réactions antérieures aux produits de contraste

Ce que les patients peuvent faire

Les patients peuvent aussi contribuer à rendre l’imagerie plus sûre en fournissant des informations médicales exactes. Il est utile de signaler :

• une possible grossesse
• des examens antérieurs, particulièrement les scanners récents
• un pacemaker, des implants, des clips, une blessure par métal ou une exposition à des éclats métalliques
• une maladie rénale
• des réactions antérieures à un produit de contraste
• une claustrophobie ou des difficultés à rester allongé à plat

Si un examen est recommandé, il est raisonnable de demander à quelle question il doit répondre et s’il existe une alternative sans rayonnement. Dans de nombreux cas, on vous confirmera que l’examen proposé est l’option la meilleure et la plus sûre pour votre situation.

Le message essentiel

La plupart des examens d’imagerie sont sûrs lorsqu’ils sont utilisés à bon escient. Le scanner comporte un faible risque lié aux rayonnements, l’IRM nécessite un dépistage attentif des implants métalliques et des dispositifs, et l’échographie est généralement très sûre mais avec des limites techniques. Le meilleur choix dépend du problème médical, du degré d’urgence et de la situation particulière de chaque patient, plutôt que de supposer qu’un examen serait toujours le plus sûr dans tous les cas.